甲方(赠与方)：________
乙方(受赠方)：________
双方根据《中华人民共和国民法典》就赠与事项达成如下协议：
1.赠与物的状况
赠与物的名称________、质量________、数量________、所在地________。
2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务
________________。
3.甲方享有的权利
________________。
4.乙方为接受赠与应履行下述义务
________________。
5.其它
________________。
甲方：________
乙方：_________
________年________月________日